一、合理用药的基本概念与要素
1.合理用药首先强调的是用药的安全性
众所周知，世界范围的药害已发生多次。作为诊断、预防、治疗疾病的药物由于其特殊的药理、生理作用，使之具有两重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反应等。所谓“是药三分毒”，提醒人们注意药物有害的一面。正因为如此，药品研究开发十分严格，审批手续十分复杂。必须经过严格的临床验证方可批准上市，上市后仍然需要进行临床药物评价。临床必须根据病人的具体情况综合考虑选择用药，严格按照药品的适应症以及使用方法。如不注意则将不可避免产地产生不安全现象。例如同时患有糖尿病和高血压的人，使用降糖药的同时使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）--卡托普利或依那普利时则会出现低血糖，又如服用抗凝药的患者，如果同时服用500mg阿斯匹林，引起出血的可能性将增加3～5倍。
2．合理用药的基本目标是有效，“药到病除”是药物治疗目的
药物治疗有效性指标多种多样，像临床常见的治愈率、显效率、好转率、无效率等以及预防用药的疾病发生率、降低死亡率等等。药物治疗有效与否受多种因素影响，包括病人所患疾病的轻重状况、心理状态、药物相互作用、并发症和食物影响等。科学技术水平的提高，为人类实现有效药物治疗提供了可能性，人们已经提出并在逐步开展“个体化给药”方案；从“基因”作为切入口，制定不同的给药剂量、给药时间等，现代科学技术为合理用药提供了保障。
3．经济性是人类可持续发展的要求，各个国家都十分重视
药物使用也不例外。药物治疗的经济指标是合理用药的又一个重要指标。第一，用经济学的理论和方法，研究药物的开发和使用，可以有序地控制药物资源利用，减少药物资源浪费，使有限的资源能够更持久地服务于人类；第二，从成本—效果、成本—效益、增量成本—效果、成本鉴定；治疗与预后；药物的不良反应等
几个方面，药物经济学研究已经取得了成果，最终能够找到一种经济有效的治疗方案，实现“少花钱，治好病”的目标；第三，强调用药经济性是指获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低。即以尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻病人及社会的经济负担。利国利民，是全社会共同的愿望。从经济学角度研究药物治疗学，对合理用药的可持续发展具有推进和监控作用。
4．合理用药第四个因素是适当性
用药适当表现在给药过程的各个环节，是指对确定的用药对象做出准确诊断并拟定出治疗目的后，要努力正确选择药物、制定恰当的剂量、实施适宜的给药途径、确定单剂量给药的间隔时间、拟订适当的联合用药、制定适当的治疗天数和治疗周期，是合理用药的基本要求。
二、合理用药的意义
1．全球药害严重，资源浪费，经济负担加重呼吁合理用药
世界卫生组织认为全球有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用药。患者中估计有1/3是死于不合理用药。90年代，美国因药物反应而住院者占住院总人数的近30%，其中约有6%死亡。英国，每8个住院患者中，至少有一个是因为错误用药或药物本身问题所致，此现象仍在蔓延。据剑桥大学教授约翰．伯特非尔得医生估计，英国各地因医生开错药而丧生的患者，每年达6000余人[6]。我国药品不良反应监察中心朱永珙报道，发展中国家住院患者中约5%是由于药品不良反应而入院，在住院中又有10～20%的人发生药品不良反应。由此推算，我国近年来至少有250万人因药物不良反应而入院，其中，50万人为严重反应，19.2万人因此致死。1987年，我国死于19种主要传染病总计1.64万人,为药品不良反应致死人数的1/11。药物的不合理使用对人类的生存已经构成了严重的威胁。因此不难看出，强调合理用药是全人类的共同愿望，符合人类可持续发展方向。
2.
大众的身心健康是重大的社会与政治问题，各国政府十分关注
强调合理用药可以提高国民身心素质，改善生活质量，可以减轻政府财政负担。
3．合理用药是现代医院可持续发展的关键因素
在社会主义市场经济体系下，医院的发展目标是“一个中心，三个适应”，即以人民健康为中心，适应社会主义市场经济体系，适应医学模式转变，适应人民群众对医疗服务多层次的需求。1999年以来的医疗保险制度的改革，变过去享受全公费医疗为按比例自费；变劳保行政隶属关系的对口定点单位为允许患者每年挑选3-5个医院，而且第二年还可重新选择。可想而知，医院的医疗质量、服务态度、医疗条件是否能赢得患者青睐的因素，从而也是决定医院能否持续发展的条件。医疗保险改革毫不留情地将医院推向兼有企业及服务性质的机构，使医院从“买方市场”变为“卖方市场”。要想生存及发展，医院务必处理好赢利与服务质量的关系。患者这—特殊的消费群体，由于自我保健意识的不断加强，对医疗服务质量的要求日益复杂化。他们已不再满足以往那种“诊病—吃药”的简单治病方式，而是希望得到全程的医疗保健服务。患者从前被医院“摆部”的状态正在变为决定医院能否生存的上帝。他们有权利选择医院，有权利选择医生，总有一天他们也会去选择临床药师，来保障他们用药的合理性，来提高他们的生存质量。是否能在激烈的竞争中占有一席之地并能领先，是医院可持续发展的关键。如果医院的治愈指数高、医疗以及药害事故少、病人所承受的经济负担轻、患者能得到悉心的照料以及心理抚慰等，就会使患者主动上门求医，因而有利于医院的可持续发展。合理用药在提高治愈指数、减少事故发生、减轻经济负担中有重要作用。可见医院可持续发展一定要抓好合理用药这一反应医疗水平的重要环节。
三、临床药师是推进合理用药的主体
1．合理用药是用现代的、系统的医学和药学以及相关学科知识，指导社会人群的用药，是以药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。内罗毕国际合理用药专家研讨会曾提出，合理用药要求：“对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害”。涉及医药科学技术、卫生行政与医院管理、卫生资源分配等领域。以临床药师为主体，这种专业化分工可以提高合理用药的水平。
2．药品发展迅速，临床药师的产生成为必然89年～99年的10年时间，全世界上市的新药达400余种。我国药典2000版收载的药品共计2691种，比95版增加了399种。2000年1季度化学医药工业总产值完成236亿元，销售产值完成221亿元。比1999年同期增长109．6%和113．7%，增长率10%以上。药品如此众多，发展速度又如此之快，不可避免地给合理用药带来困难，临床药师的需求量必然形成。
3．从社会学看，科学的专、职业设置与均衡发展有利于形成相互协同和制约，符合人类发展的“生物链”关系，是社会可持续发展的重要因素。只有当“生物链”处于一种良好的相互依存、相互制约的循环中，“生物链”中的成员才能均衡地、正常地发展，才能实现其持续性。
4．职业生存与发展取决于社会需求，市场将成为动力。我国医院药师在药品市场供应率不足30%的年代，主要精力从事制剂生产是必要的。现在，药品市场供应充足了，药师及时调整工作模式和知识结构是生存需要。
5．合理用药工作中临床药师具有不可替代的作用。从药学角度看，涉及到血药浓度、药物代谢动力学、药效学、药剂学和生物药剂学、药物治疗学和药学保健等；从用药方法涉及到给药方式、联合用药、药物治疗的有效性、安全性、经济性等；从人体本身出发，涉及到直接遗传学和间接遗传学
、药物基因组学等，是药师专业的知识和技能。临床药师可以在用药的合理选择、使用、配伍等方面发挥积极作用；从社会学角度看，科学的学科分工和力量均衡，有利相互制约与协同，是人类社会发展的动力因素。医药护专业的分工与均衡，制约与协同，最大收益是患者、社会和政府。医院则是患者、社会和政府市场的最大赢利场所。
发达国家临床药师工作发展迅猛，已初具规模，正与医师一样向专科化发展，成为真正意义的专科疾病药物治疗专家，可以学习和借鉴。他们在“通过与病人的直接联系，对其用药有关事项进行直接和负责的监护，使其获得改善生命质量”。与医生共同管理危重病人及特殊病人，参加查房，参加治疗会诊，掌握病人全部情况；与医生商定用药品种、用药方式、用药剂量，
掌握患者用药史，观察病人用药后药效及不良反应，监测血药浓度，发现问题提出建议，解答病人用药咨询。与医、护紧密合作，做好安全、经济、有效、满意的药物治疗。我国临床药师的工作模式应该向这方面努力。由于国内医院本身规模和技术水平存在差异，有些工作做起来有一定难度，可以根据具体情况开展“分级药学服务”。例如首先本着学习目的，争取与医生共同管理病人、建立病人药历、制定用药处方、进行用药监护、血药浓度监测、不良反应监察、用药咨询服务等。
四、重视临床药师培养
发达国家临床药师发展很快，美国培养临床药师起步于60年代初，1962年美国医院药师协会批准的医院药学毕业生实习标准方案，使药师临床训练得以扩展。此后，实习生对于观察患者用药的疗效的讨论，引起了足够的重视。随之而来的是药师加入药学、治疗学委员会，评估药物疗效，对药物反应分类，提供控制毒物及药物的信息，并进行临床研究。70年代初，美国国家卫生工作研究发展中心提出的“综合卫生人员训练条例”获得通过，使药学学生到临床训练得到保障。1974年美国药学教育委员会发出新的标准，Pharm.D.学位需进行1500h的“临床实习生”训练。70年代末临床药学学院创立。80年代成立了临床药学研究院，进行临床药学研究和研究训练。颁布了“临床药师准则”，将临床药学专家定义为“药师具有Pharm.D.学位（包括临床药学毕业实习）或是具同等教育、训练和经验的，在特殊的患者监护（Patient
Care）领域中，发挥作用的专家，其重要职责是促进、评估、保证用药及药物治疗的质量，最佳的费用-效果比，经济有效”。进入90年代后，提出药学服务或药学监护、（药疗保健，Pharmaceutical
Care），是药学实践的宗旨。使临床药学内容更加丰富、全面、具体。现在全美有57 所大学设置临床药学专业6年制Pharm. D.，58所学校设置再继续临床和实践课而授予Pharm.D.，也将逐步成为6年制Pharm.D.；在教育和科研方面都贯彻了“要与医师、护士紧密合作，做好安全、经济、有效、满意的药物治疗，为患者服务”的思想。临床药学在面向患者，更好为患者服务中进一步发展。临床药师发展滞后的亚洲近年来发展迅速，韩国、新加坡以及我国的台湾和香港一年一个样。
改革开放以来，我国的发展变化日新月异。但由于国情等原因，临床药学发展极为缓慢，临床药师力量薄弱，全国仅有四川大学药学院有临床药学班，市场供需矛盾突出。唯一有效的办法是依靠在职培养。许多具有多年工作实践的药师，经过对医学知识等培训，通过临床实践已经能够对合理用药提出具有价值的建议。解决了用药中出现的令医生困惑的问题，在救治病人过程中发挥了重要作用。药师应持正确态度，认清形势，不断学习医学和药学的新知识，使自己在为患者的药学服务实践中很好的尽职尽责。
我院临床药师培养有一个“上下左右”的良好环境，98年以来在医院和上级的支持下，坚持有组织有计划大面积的临床药师培养工作，每天半小时以上的授课时间保证。采取以自学为主，兼顾聘请医学专家，依托医学院校师资力量的办法收到了明显效果。药师的知识结构发生了变化，临床能力提高，合理用药工作明显加强。相信只要坚持下去，药师面向临床和药学服务将会实现。
合理用药是“人类享有卫生保健”的需求，需要全社会支持，尤其是政府部门支持。这方面我国与发达国家相比差距甚远，还需不懈努力。
