解放军302医院药学部 刘丽萍 魏振满 贺承山
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 摘自《医药经济报》2004.5.14 星期五 第三版

　　医学科学的发展和新药的不断涌现，一方面为疾病治疗提供了更多的途径和方法，给人类带来极大的益处；但另一方面，不合理使用药物和不良反应导致了药源性疾病的大量增加，临床合理用药问题已经成为影响医疗质量的重要因素。
　　解放军302医院利用数字化手段开展临床药学工作，采用病人信息查询系统与合理用药软件系统共同支持临床药学工作站，构建了合理用药计算机网络系统，从而使两大数据库的病人信息和药物信息得到充分利用，为临床用药提供了有效的指导和监测手段。
　　国外研究表明，利用信息自动化手段对处方和病历进行审查，可减少3/4的用药错误。我院于2004年率先使用总后卫生部和四川美康医药软件有限公司开发研制的“合理用药软件系统（Prescription Automatic Screening System,PASS）”，在全院医生工作站、临床药学工作站和静脉药物配置中心安装运行；同时利用医院信息系统，在临床药学工作站嵌套“302医院病人信息查询系统”，构建了合理用药计算机网络系统。
　　此举结合了PASS系统提供的完整的临床用药数据和医院计算机系统提供的病人医疗信息，相当于药师的“左右手”，为临床合理用药工作提供了强大的数据分析处理能力，是提高临床合理用药水平、规范医疗行为、提高医疗质量的一项创新举措。

　　　　　　　　　　　　　　　　合理用药网络系统如何构建

　　目前，我国医院药学领域由于人员编制、经费、药师教育背景等因素的限制，临床药学工作往往局限于简单的门诊病人用药咨询和药学情报服务等，真正做到深入临床参与查房、参加病例讨论、开展治疗药物监测和药物不良反应监察等工作并不普遍。编制有限的临床药师也不可能在较短的时间内浏览所有病历，及时发现与用药相关的问题。而建立计算机合理用药网络系统，可以充分地综合利用不同数据库提供的药品和病人信息，数据来源客观、可靠、信息实时、准确，为开展临床药学工作提供了先进的技术支持，为全面提供药学服务奠定了基础。

　　　　　　　　　　　　　　　PASS系统：提供临床用药信息

　　PASS系统是专门供医生、药师等医药专业人员从事处方或医嘱即时性监测、药物信息查询的药物数据库软件系统。作为医院计算机信息管理系统的一个基本组成部分，PASS系统嵌入医生工作站、临床药学工作站等子系统中，对住院病人的处方、医嘱是即时性监测、药物信息查询和病人用药教育。另外，我院在静脉药物配置中心专用的计算机系统上也嵌套了PASS系统，对全院医嘱实行实时审查和监测，对确有临床意义的配伍问题提出警示和建议。
　　PASS系统可以提供用药指南、用药教育、不良反应报道、药物相互作用、对检验值的影响等5项药物信息在线查询功能，实时提供药物的详细信息，方便查询。它还对处方、医嘱中可能存在的药物相互作用、药物过敏史、药物剂量和注射液的体外配伍等4种潜在不合理用药进行即时性监测，并将监测信息提供给医生或药师，以供参考。　　审查结果以不同警示色显示在每条医嘱前，例如黑色表示该医嘱药物的使用或使用方式在理论上是被禁止的，如果使用可能导致不良事件的发生；红色表示该医嘱药物对于该病人可能会发生较严重的伤害；黄色表示该医嘱药物对于该病人有可能发生药害事件，但发生的可能性相对较小，后果的严重程度稍低；绿色表示通过PASS审查；无警示色则提示系统未对该医嘱药物进行监测。

　　　　　　　　　　　　　　病人信息查询系统：提供病人医疗信息

　　近年来，我院积极推行军队医院系统的信息化建设工程，即“国家金卫工程军字一号工程（又称军队医院信息管理系统）”。这套系统是应用计算机和网络通讯设备及技术，为全院提供病人医疗信息、药品、财务、核算、行政管理和决策分析等方面的统计信息。
　　病人信息查询系统是医院信息系统的组成部分，可实时提供所有住院病人的病程记录、医嘱、检验和检查等医疗信息。病人信息的内容主要有：病人既往病史、过敏史、家族遗传病史等基本信息，病历号、床位号、医嘱名称、录入时间、开始执行结束执行时间、执行频率等，以及药品名称、规格、剂量、用药频率、用药途径等。
　　我院在临床药学工作站嵌套病人信息系统，由病人信息系统与PASS系统共同支持临床药学工作站，可以有效地利用两大数据库的病人信息和药物信息，为全院医生提供实时的在线药物咨询和用药监测，为病人提供药学服务，极大地弥补了现阶段临床药师编制和医学背景知识的不足。而PASS系统嵌入医生工作站，为临床提供了具有在线服务功能的专业性药学辞典，极大地方便了医生了解药物知识和选择用药，是真正具有实效性的临床药学服务手段。

　　　　　　　　　　　　　　　　合理用药网络系统怎样应用

　　我院设2名专职临床药师（其中1名具有医学专业背景）负责临床药学和合理用药网络的实际操作，通过信息系统，有的放矢地深入临床开展合理用药工作，极大地提高了临床药学工作的实效性。临床医生在医生工作站通过在线查询合理用药系统提供的信息，真正体会到合理用药网络系统的客观便捷，也了解了开展临床药学对工作的实际意义。
　　通过合理用药网络系统，药师可以在线实时查阅住院病人医嘱，结合药物治疗特点、病情发展和转归特点，对住院病人用药进行治疗效果评价、配伍分析。如果发现问题或有疑问，药师则可有目的地深入临床，有针对性地进一步了解分析相关病例，对临床提出的疑难问题或临床上有争议的治疗方案和用药配伍等问题进行研究、探讨、答疑，并有重点地对一些目前尚无定论的药物配伍和药物相互作用进行实验室研究，为临床实际用药提出参考意见。
　　合理用药网络系统可以对慢性病人、肝肾功能不全、代谢异常等患者的用药问题实行特殊监控。我院为专科医院，主要收治肝病患者。患者用药品种多，用药时间长，药物在体内的代谢也与普通患者不同，因而在选择药物品种、用药间隔上有一定的特殊性。尤其是晚期、重症患者，针对各种并发症的治疗药物多，由此引发的药物相互作用、药物不良事件、感染等几率明显增多。通过从合理用药网络系统获得的信息，临床药师可深入病房与医生探讨，有针对性地对所发现问题进行用药分析，对于用药品种、时间、剂量、药敏试验提出意见和建议。
　　通过网络系统还可以实时进行药物的后台统计分析，分析用药趋势，开展治疗药物评价，从而根据病种特点引入新的治疗药物，淘汰具有明显不良反应或不适合病种特点的药物。例如，我院对免疫调节剂在临床的应用进行了统计分析，对用药趋势、疗效、经济学、合理性、对病人生活质量的影响等内容进行研究，并在全院开展了免疫调节剂临床应用研讨会，旨在提高免疫调节剂的合理应用水平。
　　网络系统可以及时发现药物不良反应和不良事件苗头，辅助开展药物不良反应监察工作，减少或避免严重不良事件的发生。例如，在临床治疗中，我院对肝硬化患者继发感染使用抗菌药物的品种进行了分析，对该类患者使用头孢哌酮的问题提出质疑。因肝硬化患者凝血机制差，具有出血倾向；而头孢哌酮可以干扰维生素K的利用，引起出血，文献有关报道也不鲜见。通过有针对地查阅病历，我院也发现临床确有患者出血与用药有相关性的病历。鉴于此，我院建议此类病人不应选用头孢哌酮（包括酶抑制剂复合物），并通过医务部采用行政手段干预用药选择，减少或避免严重不良反应的发生。
　　合理用药网络系统可为临床医生提供详实的用药指南、用药教育、不良反应报道、药物相互作用、对检验值的影响等信息。由于PASS系统的信息实现动态更新，使医务人员的知识也实现了动态更新，具有很强的使用性和参考价值。同时，医生可以即时监测医嘱中可能存在的药物相互作用、药物过敏史、药物剂量和注射液的体外配伍等潜在的用药问题，是一种客观可靠的合理用药监测手段。
　　另外，静脉药物配置中心工作站启用PASS系统，可以对实行中心配液病区的医嘱实时审查和监测，对确有临床意义的配伍问题提出警告和建议。集中对静脉用药物实行无菌配制，可以控制配液操作环境和所有的相关操作，保证溶液的无菌性、相容性、稳定性，极大地避免微粒污染和用药错误，输液质量得到保证。但在配置中心嵌套合理用药软件系统，对药物配伍实行实时监控在国内尚无先例。我院开展这项工作，对于减少或避免配伍禁忌、控制不溶性微粒、避免输液污染、保证药品质量、保护工作人员身体健康等具有特殊意义，全面提升了我院的临床药物治疗水平。

　　　　　　　　　　　　　　　　合理用药网络系统仍待完善

　　通过病人信息系统与PASS系统结合构成的合理用药网络，使临床药学工作模式发生了质的改变。由于系统中的药物信息实现了动态更新，使医务人员的用药知识也实现了动态更新，同时有效地增加了全院合理一用药的意识。我院总结发现，合理用药网络系统具有4大功能。一是提供了内容详尽的用药指南和实时监测医嘱的功能，避免因用药过量和/或用药不当造成的医疗失败，从而可提高医疗质量，防止不良后果的发生，减少医疗纠纷。二是规范了医疗行为，减少了医生用药的随意性及习惯性，对于高风险的医疗处方系统设立了交通管制的红绿灯，建立了绿色屏障，增加了处方安全系数。三是提高了工作效率。PASS系统中的用药指南代替了药物手册和药品说明书，实时提供药物信息，极大地方便了医生查询药物信息。病人信息系统提供了内容详实的治疗和医嘱信息，为临床药师开展工作带来了极大的便利。四是加强了对临床用药指导的科学性和客观性。利用信息系统指导临床用药，客观、规范、便捷，可信度高，医生容易接受，避免了目前因药师医疗知识欠缺、权威性教差、下临床制度难以深入的缺陷，医生对用药指导的可接受程度提高。
　　目前，合理用药网络系统已经成为我院临床医学和药学工作的重要辅助工具，对于减少和避免药源性疾病，使临床用药趋向科学、合理、经济发挥着积极作用。但是，网络系统在实际应用中还欠完善。我国的医院信息系统目前仍以不同的医疗部门或医院个体与软件公司自主设计开发医院信息系统，各种软件系统兼容性差，标准不同，难以实现数据共享，低水平重复现象严重。另外，药学辞典升级、更新滞后。网络系统目前只能实现住院病人的查询和用药监测，出院和死亡病人病历仍然依靠人工查阅。系统综合处理病人用药信息的能力较差，实用性还有待进一步改进，监测警示的合理性和实用性有待进一步加强。
　　临床合理用药网络系统在我院的安装和实际运行时间虽然有限，其实用性也有待进一步加强，但已经成为我院临床医学和药学工作的一个必不可少的工具，为临床用药提供了一种有效的指导和监测手段，为提高我院的合理用药水平发挥出了积极作用。
　　可以预见，随着医院信息化的不断发展，利用数字化手段开展临床药学工作，对病人治疗实行全过程用药的监护将成为可能，也必将对提高我国整体医疗水平产生深远的影响。